Hull fra bøteri oversett ved ROV-inspeksjoner
I to separate tilfeller ble hull i nøter først oversett på notbøteriet og deretter ikke oppdaget under ROV-inspeksjon. Dette faktaarket forklarer hvordan feil kan videreføres når avvik passerer kontrollen til flere involverte aktører. Det understreker behovet for gode rutiner, grundig kvalitetssikring og tydelig ansvarsfordeling mellom aktørene.
Hendelse 1
Under fôring ble det oppdaget sei i en av nøtene på lokaliteten. Etter nærmere inspeksjon viste det seg å være et hull i nota. Hullet stammer antagelig fra notbøteriet, som ikke har satt inn nytt notstykke etter å ha gjort nota klar for bøting.
I dette tilfellet var nota gjennomgått på service få måneder før hendelsen og var nylig satt ut i sjøen. Under service ble hele nota gjennomgått i henhold til bøteriets prosedyrer, og alle skader og annen slitasje skulle vært reparert. Likevel har ett hull på 14 x 11 masker, som var gjort klar for lapping, blitt oversett.
Kontroll og reparasjon av notpose på bøteri
I forbindelse med at en not er inne på service etter bruk vil notbøteriet gå gjennom en rekke sjekkpunkter og gjøre eventuelle reparasjoner før nota igjen tas i bruk.
Det er for eksempel ganske vanlig at en not har en del slitasje og små hull når den kommer inn til service. Hullene trenger ikke å stamme fra da nota stod i sjøen, men kan også komme fra håndteringen den har fått i forbindelse med opptak og transport.
Ved hull eller slitasjeskader på notlin er det ikke uvanlig at notbøteriet kapper ut et større område rundt slitasjen/hullet, for så å sy på et passende stykke med notlin.
I forkant av utsett av fisk skal nøter undersøkes for skader (jf. akvakulturdriftsforskriften § 37 fjerde ledd, andre setning). I dette tilfellet hadde oppdretter rutiner for fullverdig inspeksjon av not i sjø, i forkant av utsett av fisk. Likevel ble hullet oversett under notinspeksjonen.
Hva skjedde under notinspeksjonen?
På inspeksjonstidspunktet hadde det allerede kommet noe groe på nota og det var dårlig sikt i sjøen som gjorde inspeksjonen ekstra krevende. Hullet ble oversett under inspeksjonen, men videoopptaket viste at det aktuelle området der hullet befant seg ble fanget på film. Det er en viss risiko for at slike mørke, firkanta områder vil kunne forveksles med innsydde lapper av notlin fra service. Leverandøren av inspeksjonstjenester trakk fram at dette kan ha medvirket til at ROV-operatøren ikke oppfattet avviket. Et hull som ikke hadde hatt en slik symmetrisk form hadde antagelig skilt seg klarere ut fra resten av notveggen og dermed vært lettere for operatøren å få øye på.
Hva bør du tenke på om notkontrollen er utført under krevende forhold?
Svaret finner du her: Rettleiingsark – Notkontroller ved krevende forhold må vurderes nøye.
Hendelse 2
I forbindelse med utsett av et luseskjørt ble det oppdaget et hull på 5 x 8 masker. Nota hadde på det tidspunktet stått i sjøen en stund.
I likhet med Hendelse 1 var også denne nota gjennomgått service i henhold til notbøteriets prosedyrer og skulle vært reparert for skader og annen slitasje. Hullet på 5 x 8 masker var likevel blitt oversett.
Hva skjedde under notinspeksjonen?
Den aktuelle nota ble inspisert i forkant av utsett av fisk. I inspeksjonsrapporten ble det rapportert et mindre maskebrudd i noten, men hullet på 5 x 8 masker ble ikke oppdaget. Dette til tross for at hullet var godt synlig på bildene fra inspeksjonen (Figur 2). I likhet med Hendelse 1 kan også antagelig denne hendelsen skyldes at hullet under inspeksjon ble tolket til å være et reparert hull, da det var så kvadratisk renskåret.
Læring
Gode rutiner hos alle involverte parter er avgjørende for å forebygge rømming av fisk ved utsett av not. I disse tilfellene oppstod det avvik som gikk uoppdaget gjennom to uavhengige kontroller, ettersom hullene i nøtene først ble oversett hos notbøteriet og senere også oversett under notinspeksjonen. Dette viser hvor viktig det er at hver aktør i prosessen har tilstrekkelig gode rutiner for kvalitetssikring av arbeidet til å kunne minimere risikoen for fiskerømming i forbindelse med smoltutsett eller notskift.
Både oppdretter og tjenesteleverandør er forpliktet, gjennom forskrift om internkontroll for akvakultur § 5, til å blant annet inkludere aktuelle risikoforhold i sine rutiner og sette i verk rutiner for å forebygge, avdekke og rette opp avvik fra fastsatte krav.
Et viktig læringspunkt er å sikre gode rutiner for oppfølging av avvik. Dette gjør det lettere for både oppdretter og tjenesteprodusent å følge opp avvik fra notarbeid eller notkontroll, og å se disse i sammenheng med andre prosesser i internkontrollsystemet. En systematisk tilnærming er avgjørende for å kunne trekke ut nødvendig lærdom fra avvikene og bruke denne erfaringskunnskapen som grunnlag for arbeidet med å oppdatere risikovurderingene.